Il laboratorio

Tutti noi produciamo melatonina (MLT), un ormone, prodotto dalla ghiandola pineale, che regola il ritmo circadiano. La produzione di questo ormone varia nelle 24 ore e con l'età. Conoscere i livelli di MLT nei diversi orari può aiutare ad assumere correttamente un eventuale supplemento farmacologico finalizzato al trattamento dei disturbi del ritmo sonno-veglia o dell'insonnia.

Il dosaggio salivare della melatonina è un esame non invasivo della saliva che misura il dosaggio individuale di secrezione di questo ormone durante l'arco della notte.

Prevede la raccolta di 5 campioni di saliva ad intervalli di 1 ora. Il primo campione viene raccolto a -3 ore dal consueto orario di addormentamento e l'ultimo a + 1 ora. Il soggetto deve seguire delle istruzioni per garantire il migliore risultato del test.

I campioni vengono inviati al laboratorio interno dell'ospedale Molinette per l'analisi. L'analisi dei campioni descriverà il bio-ritmo del soggetto consentendo ai sanitari di stabilire il corretto dosaggio e la tempistica di somministrazione di una eventuale supplementazione farmacologica.

Può essere utlizzato anche a scopo di ricerca.

Nell’ultimo decennio sono stati sviluppati dispositivi tecnologici in grado di monitorare in continuo i livelli di glucosio nel liquido interstiziale, attraverso un sensore sottocutaneo, fornendo una lettura della glicemia in “real time” (rtCGM, real-time Continuous Glucose Monitoring) oppure in modo intermittente “on-demand” grazie all’ausilio di specifici scanner (FGM, Flash Glucose Monitoring). Nel paziente affetto da diabete questo dispositivo consente di  monitorare i livelli di glucosio nel sangue e valutare le variazioni e l'andamento dei livelli di glucosio nel tempo. 

Il dispositivo per il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) include un piccolo sensore composto da un elettrodo flessibile che viene inserito sotto la pelle del paziente (sottocute), a livello dell'addome o della parte superiore del braccio, e tenuto in posizione con un cerotto adesivo. Il sensore misura il glucosio nel liquido interstiziale (la soluzione acquosa presente tra le cellule) ad intervalli di tempo regolari. Un trasmettitore collegato al sensore invia queste informazioni ad un dispositivo indossato dal paziente o al suo telefono cellulare, permettendo di conoscere i livelli corrispondenti di glucosio nel sangue in tempo reale. 

ll cervello deprivato di sonno, o comunque con un forte impulso all’addormentamento, mostra delle specifiche caratteristiche all’elettroencefalogramma, che sottendono alterazioni della normale funzionalità di varie vie neuronali.

Il Test di Mantenimento della Vigilanza (MWT) è una valutazione neurofisiologica strumentale della sonnolenza. Questo test deve essere preceduto da una registrazione polisonnografica, in quanto è necessaria un’analisi del sonno nella notte precedente per valutare correttamente l’entità e l’eventuale causa della sonnolenza diurna.

L'MWT deve essere eseguito in laboratorio e consiste nella registrazione della latenza di addormentamento di un paziente, in cinque differenti opportunità di sonno, ciascuna separata dalla successiva da un intervallo di tempo di almeno due ore durante le quali si richiede al paziente di restare sveglio in condizione di rilassamento, seduto a letto, con la schiena e la testa sostenute da un cuscino cosicché il collo non sia scomodamente flesso o esteso, in una stanza buia e silenziosa, con una temperatura confortevole.

Durante tutto il periodo di esame il paziente deve pertanto rimanere all’interno del centro o a disposizione del personale, in quanto è importante verificare, al fine di una buona attendibilità del test, che il paziente non si addormenti altrove e che non assuma sostanze attivanti.

I test neuropsicologici sono strumenti complessi e articolati che hanno come finalità la  misurazione del funzionamento cognitivo di un individuo.

Per la valutazione della sonnolenza riferita (definita mediante compilazione da parte del paziente della scala di valutazione della sonnolenza di Epworth-ESS) può essere utile l'utilizzo di una batteria neuropsicologica estesa da abbinare al test di mantenimento della vigilanza MWT.

Tali test spossono essere cartacei o predisposti al fine di un utilizzo mediante PC / palmare o web based.

I test che valutano la memoria, l'attenzione, la vigilanza, la working memory, i tempi di reazione, le capacità ideo-motorie, funzioni dimostratesi compromesse a seguito di deprivazione di sonno, sono utili nel predire a sonnolenza. 

Un test che soddisfa le caratteristiche necessarie  a rendere una valutazione  ideale  è lo Psychomotor Vigilance Test  (PVT).

Il test deve essere in grado di valutare aspetti cognitivi semplici e alla base di disparate azioni quotidiane e deve essere sensibile ai meccanismi di regolazione del sonno, quindi risentire delle influenze sia del processo omeostatico che di quello circadiano. Inoltre deve essere semplice sia da apprendere che da eseguire, in modo da minimizzare le differenze interindividuali, e facilmente ripetibile senza risentire troppo del miglioramento dato dalla curva di apprendimento. Idealmente dovrebbe essere anche semplice da somministrare, in modo da renderlo facilmente eseguibile in maniera analoga nei diversi laboratori e rendere così confrontabili i risultati ottenuti da centri diversi. Infine è importante che fornisca in un tempo relativamente breve il maggior numero di dati possibile, il che dipende dalla frequenza dello stimolo. 

Il PVT è un test che misura i tempi di reazione semplici ad uno stimolo visivo che compare su schermo a intervalli casuali, di solito compresi tra i 2 e i 15 secondi. La durata standard è di 10 minuti, ma esistono diverse versioni più brevi o più lunghe, a seconda dello scopo per cui viene utilizzato. I soggetti sono seduti in posizione confortevole e viene loro detto di rispondere il più rapidamente possibile  la pressione su un pulsante alla comparsa di un’immagine (solitamente circolare) sullo sfondo nero dello schermo. Dopo, compare loro per 1-1,5 sec il loro tempo di reazione come feedback e poi il test riprende.

È un test molto semplice che negli ultimi tre decenni si è affermato come il più sensibile ed efficace nell’individuare il deficit di attenzione dovuto alla deprivazione di sonno. L’utilizzo in centinaia di studi sulla vigilanza ha permesso di renderlo uno strumento estremamente validato e di farne l’archetipo dei test cognitivi utilizzati per la valutazione dell’attenzione in condizioni di deprivazione di sonno, di cui evidenzia le conseguenze in maniera estremamente sensibile. Gli indici che vengono più frequentemente misurati sono il numero di lapse, ovvero di risposte superiori ai 500 ms, il tempo di reazione medio, la variabilità nei tempi di reazione. 

Non vi è totale consenso in ciò che distinguerebbe l’attività onirica rispetto ad altri processi cognitivi, come il pensare o il sognare ad occhi aperti, né su cosa ne costituisca il contenuto. Secondo Domhoff e colleghi il sogno è definito come una sequenza di percezioni, pensieri ed emozioni durante il sonno che viene esperita come una serie di eventi reali; la natura di questo e il suo contenuto può essere conosciuta solo in forma di report verbali o scritti. L’attività onirica, come in una rappresentazione, include il sognatore come osservatore o attore stesso e di frequente almeno un altro personaggio (che sia persona o animale). Il soggetto e gli altri partecipanti del sogno sono impegnati in molteplici attività (guardare, parlare, camminare, correre) o in interazioni sociali, il tutto all’interno di setting familiari o non familiari. È proprio questo senso di partecipazione all’evento, insieme con l’inclusione di personaggi, le attività e le interazioni sociali, che distingue il sogno dalle altre forme di pensiero, che sia durante il sogno o durante la veglia. Questo deriva in maniera empirica dalle caratteristiche del sogno in sè e sottolinea come il sogno sia molto diverso da qualunque altra forma di esperienza allucinatoria da svegli (Domhoff et al., 2015).

Il contenuto dei sogni, raccolto mediante un diario dei sogni, può essere analizzato mediante un sistema di codifica alfanumerico  obiettivo e quantitativo (il metodo di Hall e Van de Castle-1966). Il sistema di  codifica prevede di formulare categorie con limiti precisi per ogni elemento che sembra comparire più spesso nei sogni, determinare le frequenze per queste categorie nei sogni di un individuo o di un gruppo e convertirle in percentuali e infine comparare i risultati con le norme, per determinare ciò che è unico nel sogno del soggetto o del gruppo studiato (Schneider & Domhoff, 2018).

I sogni dei diversi gruppi di pazienti sono esaminati in cieco da psicologi clinici. I codici alfanumerici ricavati dall’analisi onirica vengono poi inseriti nel DreamSAT (Adam Schneider, www.dreamresearch.net ), un foglio di lavoro che fornisce le frequenze di alcuni elementi descrittivi contenuti nei sogni e calcola le  percentuali delle differenze tra i diversi gruppi divisi per genere. Attraverso tale programma è inoltre possibile effettuare comparazioni con i dati normativi (Domhoff and Schneider, 1998; Domhoff, 2004).

La videopolisonnografia notturna consiste nella registrazione protratta (12-24H), attraverso un numero variabile di canali (in genere 12, 20 o 40) di parametri neurofisiologici (EEG, EMG dei muscoli sottomentonieri, EOG), cardiorespiratori (movimenti toracici e addominali misurati attraverso il toracogramma, flusso aereo oro-nasale misurato mediante spirogramma oro-nasale, elettrocardiogramma) e valutazione della saturazione di ossigeno mediante ossimetro digitale. Il pattern del sonno viene esaminato mediante EEG per valutare l’attività elettrica cerebrale, tramite l’EOG per individuare i movimenti oculari e attraverso l’EMG per registrare l’attività dei muscoli sottomentonieri. I video polisonnigrafi consentono, inoltre, mediante un’apposita telecamera la valutazione della posizione del paziente e di acquisire le immagini video. Lo scoring del sonno viene effettuato secondo i criteri di Rechtschaffen and Kales (1968). In genere, per quanto attiene all’analisi del sonno, vengono valutati i seguenti parametri ipnici: Tempo Totale di Sonno, (TTS), Efficienza di Sonno (ES), durata degli stadi del sonno in minuti, percentuale di ogni stadio di sonno sul TTS, latenza al sonno, latenza della fase REM, numero di risvegli, tempo di veglia infrasonno (WASO). Per quanto riguarda i parametri respiratori, l’indice di apnea/ipopnea, il valore minimo di desaturazione di O2, il numero medio di desaturazioni di O2 e l’indice di arousal.

La videoPSG che si estenda per tutta la notte permette di quantificare accuratamente il sonno e di caratterizzarne completamente gli stadi, determinando la presenza di: alterazioni dell'architettura del sonno, anomalie cardio-polmonari, attività motoria correlata al sonno e altri disturbi ad esso legati.

Può essere richiesta nel caso di sospetto di:

• Epilessia con crisi notturne

• Parasonnie il cui inquadramento sul solo piano anamnestico non risulti possibile (es. sonnambulismo, sonniloquio, disturbo comportamentale nel sonno REM)

• Narcolessia (richiedere anche completamento dell’esame con successivo Test delle Latenze Multiple o MSLT, vedi sotto)

• Titolazione ventilatore Bi-level

È un esame polisonnografico (senza acquisizione di immagini video) che ha l’importante vantaggio di consentire la valutazione al domicilio del paziente e che permette di registrare i medesimi parametri della polisonnografia classica e quindi destinato all’acquisizione protratta dei parametri relativi ad attività EEGrafica, parametri respiratori (flusso oronasale, escursione toracoaddominale, saturazione O2, russamento), attività EMGrafica (miloioidea, intercostale, arti), attività ECGrafica, posizione paziente.

Può essere richiesta nel caso di sospetto di:

• Epilessia nota, per revisione terapeutica o per escludere disturbi del sonno concomitanti quali disturbi respiratori o del movimento

• Sindrome da aumentate resistenze delle vie aeree superiori (UARS)

• Disturbi del sonno non evidenziati alla poligrafia dinamica ambulatoriale

Il test di latenze multiple del sonno (MSLT) è una misurazione standardizzata, mediante polisonnigrafo, della tendenza fisiologica ad addormentarsi durante le normali ore di veglia. Serve a quantificare la sonnolenza misurando con quale velocità l'individuo si addormenta in sonnellini sequenziali durante il giorno; il test consiste in cinque registrazioni polisonnografiche eseguite in una giornata, intervallate da periodi di due ore, e con inizio alle 10 del mattino. Il paziente viene monitorato polisonnograficamente con almeno un canale elettroencefalografico, elettro-oculografico ed elettromiografico in modo da definire sia lo stato di veglia sia le fasi del sonno.

Per ciascuno di essi viene registrata la latenza tra lo "spegnimento della luce" e l'inizio del sonno. La latenza media di 5 minuti o meno, dopo un sonno normale nella notte precedente documentata da PSG, indica una grave tendenza ad assopirsi. La comparsa di attività REM in due o più registrazioni è fortemente suggestiva per narcolessia.

Può essere richiesto nel caso di sospetto di:

• Ipersonnie primarie (ad es. narcolessia, ipersonnia idiopatica...) in associazione alla videopolisonnografia

Il Test di Mantenimento della Vigilanza (MWT) deve essere preceduto da una registrazione polisonnografica, in quanto è necessaria un’analisi del sonno nella notte precedente per valutare correttamente l’entità e l’eventuale causa della sonnolenza diurna.

L'MWT deve essere eseguito in laboratorio e consiste nella registrazione della latenza di addormentamento di un paziente, in cinque differenti opportunità di sonno, ciascuna separata dalla successiva da un intervallo di tempo di almeno due ore durante le quali si richiede al paziente di restare sveglio in condizione di rilassamento, seduto a letto, con la schiena e la testa sostenute da un cuscino cosicché il collo non sia scomodamente flesso o esteso, in una stanza buia e silenziosa, con una temperatura confortevole.

Durante tutto il periodo di esame il paziente deve pertanto rimanere all’interno del centro o a disposizione del personale, in quanto è importante verificare, al fine di una buona attendibilità del test, che il paziente non si addormenti altrove e che non assuma sostanze attivanti.

Può essere richiesto nel caso di:

• necessità di quantificazione della sonnolenza

• valutazione medico-legale della sonnolenza diurna residua in pazienti affetti da OSAS ed in trattamento ventiloterapico, per il rillascio/rinnovo patente di guida

Il monitoraggio cardio-respiratorio notturno completo è in grado di indagare l'eventuale presenza di Sindrome delle Apnee ostruttive nel Sonno (OSAS), valutando la severità del quadro mediante l’indice di apnea-ipopnea (numero di apnee ed ipopnee per ora di sonno), il livello di desaturazione arteriosa di ossigeno e le eventuali aritmie cardiache associate. Questo esame è utilizzato per la valutazione simultanea dei seguenti parametri: frequenza cardiaca e saturazione ossiemoglobinica (SaO2) con pulsossimetro digitale, flusso aereo oro-nasale con termistore posto tra naso e bocca o mediante cannula nasale, movimenti toraco-addominali con fasce pletismografiche, russamento con microfono sul giugulo e rilevatore di posizione corporea.

Può essere richiesta nel caso di sospetto di:

• OSAS

• Mioclono notturno/Sindrome delle gambe senza riposo

Il monitoraggio del ritmo sonno-veglia avviene mediante actigrafo, un piccolo strumento posto al polso del paziente, come un orologio, che registra l'attività motoria rispetto al tempo, di solito per una o due settimane. Esso permette di identificare le fasi di riposo da quelle di attività e viene contemporaneamente valutato insieme a un diario del sonno debitamente compilato dal paziente ove si registra la percezione del paziente del proprio sonno.

È costituito da due parti essenziali: un sensore di movimento e una memoria-dati che registra il numero di movimenti. Concluso il tempo di registrazione, l'actigrafo viene collegato a un computer per visualizzare i dati immagazzinati e procedere allo scoring e refertazione.

Può essere richiesta nel caso di:

• Necessità di valutazione oggettiva dell’insonnia e dei disturbi del ritmo sonno-veglia

• Sospetto di alterata percezione del sonno (eventualmente completare con PSG)

• Ottimizzazione della terapia farmacologica per l’insonnia

• Impostazione di una terapia comportamentale per insonnia o disturbi del ritmo sonno-veglia